Исх. №__________________________

  от   «______»_________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

_____________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

_____________________________________________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица)

_____________________________________________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

___________________________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________________________________________

факт   внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

________________________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

____________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:

№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

_______________________                                  ________________________                                ____________________________

Наименование должности                                         Личная подпись                                    Расшифровка подписи

руководителя соискателя 

лицензии

М.П.