Приложение 1

В управление

Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия

человека _____________________________

_____________________________________

_____________________________________

Заявление о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ____________________от «____» ________________200 ______г.

(заполняется лицензирующим органом)

Заявитель_____________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица (включая место нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Просит предоставить лицензию на осуществление      деятельности в области использовании источников ионизирующего (генерирующего) излучения

(наименование лицензируемой деятельности с
_____________________________________________________________________________________________  

указанием видов работ, которые в рамках указанной деятельности соискатель лицензии намерен осуществлять соискатель лицензии*)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Опись представляемых для получения лицензии документов на ________ листах в ______

 экземплярах прилагается.

Дата «_____» __________________ 200 ____ г.

Подпись______________________________/_______________________________________/

                                                                ( Ф.И.О., должность)

* размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты источников ионизирующего излучения.

 Приложение 2

ПЕРЕЧЕНЬ

установок, содержащих генерирующие источники ионизирующего излучения, которые соискатель лицензии предполагает эксплуатировать

№ п/п	Наименование установки	Тип установ ки	Заводской номер	Год выпуска	Год ввода в эксплуатацию	№ СЭЗ* на установку	Срок дейст- вия СЭЗ	Максималь ное анодное напряжение РТ**	Примечание***
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

*     - санитарно-эпидемиологическое заключение

**   - рентгеновская трубка

*** - сведения о реконструкции, замене комплектующих и т.п. 

Опись

документов для получения лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения

1. Копия устава учреждения

2. Копия изменения к уставу

3. Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

4. Копия документа о постановке на учет в налоговом органе

5. Перечень радиационных установок, содержащих генерирующие источники ионизирующего излучения

6. Копии правоустанавливающих документов и санитарно-эпидемиологических заключений на радиационные источники

7. Копии санитарно-эпидемиологических заключений на право работы с ИИИ

8. Копия лицензии на медицинскую деятельность

9. Копия документов, подтверждающих соответствие работников лицензионным требованиям (дипломы, сертификаты, свидетельства о повышении квалификации)

10.Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение заявления о представлении лицензии (платежные поручение).

М.П.

                    ____________________ Подпись